MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

  Disusun untuk Memenuhi Tugas Dokumentasi Keperawatan

Dosen Mata Ajar : Prima Daniyati K, S.Kep, Ns., M.Kep

  

KELAS  2D

Oleh :

Nurjanah Fitriana

2920183405

 

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NOTOKUSUMO YOGYAKARTA

2019/2020

A.  RUMUSAN MASALAH

1.   Apakah yang dimaksud dokumentasi keperawatan?

2. Sebutkan macam-macam model dokumentasi keperawatan dan jelaskan keuntungan serta kerugiannya masing-masing!

3.   Sebutkan dan jelaskan teknik pencatatan dokumentasi keperawatan!

4.   Apakah yang dimaksud dengan standar dokumentasi keperawatan?

5.   Sebutkan standar dokumentasi keperawatan di Indonesia!

 

B.  PEMBAHASAN

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Menurut Potter dan Perry (2002) Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Menurut Nursalam (2002) Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien.

Menurut Ali (2010) Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas, dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Olfah, 2016)

 

2. Model Dokumentasi Keperawatan

a. SOR (Source Oriented Record)

Model ini berorientasi pada sumber informasi dimana tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi baru kemudian digabung menjadi satu, dan aktivitas profesional tidak tergantung im kesehatan lain.

Keuntungan :

1.    Data disajikan berurutan dan mudah diidentifikasi.

2.    Memudahkan perawat untuk melakukan akses secara mandiri informasi kesehatan pasien yang telah dicatat.

3.    Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau asil.

Kerugian :

1.    Risiko data yang terfragmentasi karena dicatat tidak berdasarkan urutan waktu.

2.    Data yang terdokumentasi kadang lebih sulit mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang dari awal.

3.    Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas.

4.    Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

5.    Pelaksanaan asuhan keperaatan memerlukan waktu lebih lama.

6.    Perkembangan status kesehatan klien sulit dimonitor.

b. POR (Problem Oriented Record)

Model ini berorientasi pada klien yang digunakan multidisiplin tenaga kesehatan dengan pendekatan masalah. Antar tim kesehasan saling berkomunikasi dengan baik untuk memberikan pelayanan pada klien. Terpusat pada masalah untuk apa asuhan kesehatan klien itu diberikan.

Keuntungan :

1.    Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.

2.    Kesinambungan pelaksanaan asuhan keperawatann terdokumentasi dengan baik.

3.    Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara jelas.

4.    Fokus catatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.

5.    Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan masalah klien.

Kerugian :

1.    Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang masuk dicatat pada daftar masalah.

2.    Penekanan hanya berdasarkan masalah yang dikeluhkan klien, sedangkan kondisi tentang penyakit dan ketidakmampuan tidak tergali dengan baik sehingga mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang menjadi negatif.

3.    Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru dikeluhkan oleh klien.

4.    SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

5.    Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

6.    P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan.

c. CBE (Charting By Exeption)

Model ini mencatat secara naratif hasil pengkajian yang menyimpang dari data normal atau standar yang ada. Penekanannya pada data yang penting.

Keuntungan :

1.    Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2.    Data yang tidak normal namak jelas, sehingga mudah ditandai dan dipahami.

3.    Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.

4.    Pencatatan lebih fokus dan duplikasi dapat dihindari.

5.    Data klien dapar dicatat pada format klien secepatnya.

6.    Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

7.    Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

8.    Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

Kerugian :

1.    Dokumentasi sangat tergantung pada “checklist”

2.    Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3.    Hasil pengamatan rutin sering diabaikan.

4.    Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5.    Tidak mengakomodasi pencatatn disiplin ilmu lain.

6.    Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

d. PIE (Problem Intervension and Evaluation)

Model ini menggunakan pendekatan orientasi proses dokumentasii dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

Keuntungan :

1.    Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

2.    Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

3.    Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidenfitikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.

4.    Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.

Kerugian :

1.    Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

2.    Pembatasan rencana tindakan yang tidak apliatif untuk beberapa situasi keperawatan.

f. FOCUS (Proses Oriented System)

Model ini menggambarkan suatu proses pencatatan yan memfokuskan pada keluhan klien. Dokumentasi ini digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan.

Keuntungan :

1.    Istilah fokus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”

2.    Pernyataan fokus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan.

3.    Fokus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatn diagnosa keperawatan.

4.    Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian dengan format.

5.    Sistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.

Kerugian :

1.    Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan., khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.

2.    Penggunaan fokus pada kolom tidak konsisiten dengan istilah pada rencana tindakn keperawatan. (Olfah, 2016)

 

3.    Teknik Pencatatan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Zaidin Ali dalam buku Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan, terdapat 2 jenis teknik pencatatn yang dipakai yaitu :

a.    Teknik Pencatatan Secara Naratif

Merupakan teknik pencatatn yang ditulis dalam bentuk cerita atau narasi. Terdiri dari kalimat yang tersusun secara logis dan kronologis. Ada alur kisah dan ditulis seperti sedang menceritakan sebuah cerita kepada khalayak. Penulis catatan adalah masing – masing anggota tim kesehatan yang memiliki tanggung jawab untuk mengumpulkan data atau informasi.

Petugas yang melakukan pencatatn dalam bentuk narasi harus menjelaskan seluruh hasil observasi, berbagai aktivitas, serta hasil dari seluruh evaluasi yang dilakukan. Laporan yang ditulis secara kronologis, berdasarkan urutan waktu pelaksanaan, harus memerhatikan berbagai unsur mengenai siapa yang mencatat, mengapa harus dicatat, di mana serta kapan informasi ini didokumentasikan. 5W1H harus terpenuhi.

Bentuk pencatatan naratif memiliki sifat terbuka, oleh karena itu bentuk ini dapat digunakan pada beberapa kondisi, seperti misalnya perawatan pasien dengan anestesi ataupun dengan sistem rawat jalan.

Keuntungan :

1.    Karena pencatatannya dibuat secara kronologis, maka hal ini akan sangat menguntungkan bagi perawat dan pasien itu sendiri, sehingga kedua pihak dapat mengetahui seluruh proses keperawatan secara runtut. Bentuk pencatatan yang kronologis pun akan membantu proses interprestasi seluruh rangkaian kejaidan yang dialami oleh pasien.

2.    Bentuk pencatatan yang naratif ini memberikan ruang bagi perawat untuk memilih alur proses keperawatan yang bisa ia tangani.

3.    Pencatatan bentuk naratif memiliki format yang sederhana. Dalam format ini ada catatn tentang masalah, kejadian, berbagai perubahan, berbagai intervensi, serta berbagai respon dari pasien ataupun tujuan dari pasien dalam seluruh proses keperawatan.

Kerugian bagi pasien atau petugas keperawatan :

1.    Berbagai data dalam bentuk pencatatn naratif ini sangat mungkin di duplikai.

2.    Terkadang pencatatan dalam bentuk naratif membuat tulisan semakin mluas. Para petugas yang menulis seringkali lupa pada porsi yang seharusnya ia tulis.

3.    Catatan yang ditulis atau dijelaskan secara kronologis, seringkali membuat proses penginterprestasian menjadi lebih sulit. Terjadi karena terkadang berbagai informasi atau data seringkali tidak ditulis ditempat yang sama.

4.    Untuk melakukan pencatatan secara naratif, para petugas pencatatan yang bertugas saat itu, membutuhkan waktu yang lebih banyak untuk menelusuri keadaan perkembangan paisen atau klien dalam proses penyembuhan yang menjadi tujuan utama, dari seluruh proses kperawatan.

5.    Teknik pencatatan dalam bentuk naratif memerlukan berbagai pemasukan data dari berbagai teknik penulisan yang sudah ada. Hal ini dilakukan untuk menentukan kondisi terakhir kesehatan klien atau pasien secara klinis.

b.   Teknik pencatatan dengan flow sheetdancheck list

Bentuk pencatatan dengan flow sheet dan check list adalah teknik pendokumentasian yang memerhatikan berbagai perkembangan pasien secara aktual dan berkelanjutan. Bentuk pencatatan ini dirancang untuk memperoleh berbagai informasi tentang pasien atu klien yang lebih spesifik. Informasi yang didapatkan akan tergantung pada parameter atau ukuran yang telah ditetapkan sebelumnya.

Teknik pencatatan flow sheet sering disebut sebagau catatan perkembangan ringkas atau singkat. Contoh bentuk pendokumentasian sebagai berikut :

1.    Activity Daily Living (ADL)

2.    Tanda-tanda vital

3.    Keseimbangan cairan (asupan-haluaran)

4.    Hasil laboratorium

5.    Tinjauan sistem tubuh

6.    Nutrisi

7.    Pengkajian kulit

Keuntungan :

1.    Meningkatnya kualitas observasi yang dilakukan oleh para tenaga keperawatan

2.    Dokumen keperawatan akan mudah dipahami dan dibacaoleh tim lain

3.    Proses pendokumentasian lebih cepat dan efisien

4.    Sumber data dan informasi tentang klien semakin kaya

5.    Perbandingan data semakin dapat ditingkatkan dari periode ke periode.

6.    Informasi serta data dicatat dengan tepat dan sesuai sasaran.

Kerugian :

1. Sangat mungkin terjadi proses duplikasi atau pengulangan dalam proses     pendokumentasiannya.

2.   Kolom yang kosong serta sempit dalam flow sheet yang diperuntukan bagi catatan yang komprehensif, biasanya tidak cukup untuk menulis catatan.

 

4.    Pengertian Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi adalah pernyataan kualitas dan kuantitas dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pada pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. (Olfah, 2016)

 

5.    Standar dokumentasi keperawatan di Indonesia

Menurut Sugiyati (2014)  dalam buku Nursalam (2008) menyebutkan bahwa instrument studi dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan di rumah sakit menggunakan instrument A dari DEPKES (1995) yang meliputi :

Standar I (Pengkajian Keperawatan)

Standar II (Diagnosa Keperawatan)

Standar III (Perencanaan Keperawatan)

Standar IV (Implementasi Keperawatan)

Standar V (Evaluasi Keperawatan)

Standar VI (Catatan Asuhan Keperawatan)

 

DAFTAR PUSTAKA

Olfah, Yustiana. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

Prabowo, Tri. 2019. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta : Pustaka Baru Press.

Sugiyarti, S. 2014. HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN PELAKSANAANYA DI RAWAT INAP RSI KENDAL. In PROSIDING SEMINAR NASIONAL & INTERNASIONAL (vol.2, no. 1).